Študent:

Titul, Meno a Priezvisko:

Dátum narodenia:

Bydlisko:

Telefón:

Mailová adresa:

Číslo účtu:

Názov školy:

Sídlo školy:

Odbor:

Začiatok štúdia:

Predpokladaný koniec štúdia:

Ročník štúdia v akademickom roku 2019/2020:

Vážený priemer známok za posledný ukončený semester:

Vedecká činnosť, resp. stáže v zahraničí:

Preferovaná lokalita budúceho zamestnania (označte vyhovujúce):
Zlaté MoravceKomárnoLeviceZvolenKrompachyLevočaKežmarokKošice ŠACA

Preferovaná špecializácia, prípadne aj viac (uveďte Váš záujem):

Ochota vykonávať prax/stáž v našich nemocniciach počas štúdia:
ÁnoNie